ธาลัสซีเมียคืออะไร
ธาลัสซีเมียเป็นโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้การสร้างฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง ฮีโมโกลบินเป็นสารที่ทำหน้าที่นำออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกาย ถ้ามีฮีโมโกลบินน้อยลงความสามารถในการนำออกซิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยลง ทำให้เกิดอาการเหนื่อยง่ายและอ่อนเพลีย ผู้ป่วยแต่ละคนมีอาการมากน้อยไม่เท่ากัน ตั้งแต่อาการน้อยจนถึงรุนแรงมาก ทั้งยังขึ้นกับชนิดของโรคธาลัสซีเมียด้วย ในรายที่รุนแรงนอกจากจะมีอาการข้างต้น ยังมีการเจริญเติบโตช้า ตัวเตี้ย และผอมแกร็น ลักษณะกระดูกใบหน้ามีการเปลี่ยนแปลง คือหน้าผากและโหนกแก้มสูง จมูกแบนและฟันบนยื่น
ส่วนประกอบของฮีโมโกลบินมีอะไรบ้าง
ส่วนประกอบของฮีโมโกลบินประกอบด้วย ‘ฮีม’ กับโปรตีนที่มีชื่อว่า ‘โกลบิน’ ฮีมมีเหล็กเป็นส่วนประกอบที่จะเป็นตัวจับออกซิเจน ส่วนโกลบินมีสองชนิดหลักคือ แอลฟ่าโกลบินและโกลบินที่ไม่ใช่อัลฟ่าซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นชนิดเบต้า (อัลฟ่าและเบต้าเป็นอักษรภาษากรีกตัวแรกและตัวที่สอง เทียบได้กับเอและบีในภาษาอังกฤษ)
ร่างกายควบคุมการสร้างฮีโมโกลบินได้อย่างไร
การสร้างโกลบินควบคุมโดยสารพันธุกรรมที่เรียกว่า ‘ยีน’ ยีนแอลฟ่าควบคุมการสร้างโกลบินแอลฟ่า และยีนเบต้าควบคุมการสร้างโกลบินเบต้า ยีนดังกล่าวจะถ่ายทอดจากชั่วคนหนึ่งไปอีกชั่วคนหนึ่ง ผู้ที่มียีนที่เปลี่ยนแปลงไป 1 ยีน ส่วนยีนที่คู่กันอีกยีนหนึ่งทำหน้าที่ได้ปกติ โดยที่ตัวเองไม่เป็นโรคนั้น ทางการแพทย์เรียกว่า ‘พาหะ’ ถ้าผู้ที่เป็นพาหะบังเอิญไปแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะด้วยกัน และถ้าทั้งสองคนถ่ายทอดยีนธาลัสซีเมียไปให้ลูก โอกาส 1 ใน 4 ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมีย
ธาลัสซีเมียพบได้บ่อยหรือไม่ ในประเทศไทยมีธาลัสซีเมียชุกเท่าใด
ธาลัสซีเมียเป็นโรคพันธุกรรมที่พบได้บ่อยที่สุดในโลกและพบมากในประเทศไทย มักพบในภูมิภาคของโลกที่มีมาลาเรียชุกชุมในประเทศไทยมีดังนี้
ผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย ร้อยละ 1 ของประชากรหรือ 6 แสนคน
เด็กแรกเกิดที่เป็นโรค 1 หมื่นคนต่อปี
คู่สามีภรรยาที่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรค 5 หมื่นคู่ต่อปี
พาหะของธาลัสซีเมีย ร้อยละ 40 ของประชากร หรือ 24 ล้านคน
เหตุใดจึงมีพาหะธาลัสซีเมียจำนวนมาก
มีหลักฐานว่าเป็นเพราะพาหะมีความได้เปรียบคนทั่วไปในแง่เม็ดเลือดแดงของพาหะมีความต้านทานต่อการติดเชื้อมาลาเรียชนิดรุนแรงได้ดีกว่าเม็ดเลือดแดงของคนทั่วไป
การเป็นพาหะมีผลต่อสุขภาพหรือไม่
การเป็นพาหะไม่มีผลใด ๆ ต่อสุขภาพ พาหะมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง ทำงานได้ปกติ มีอายุขัยปกติ ผู้ที่เป็นพาหะไม่เป็นโรคธาลัสซีเมีย แม้ในอนาคตก็จะไม่เป็นโรค จึงไม่ต้องรับการรักษาใด ๆ
จะทราบได้อย่างไรว่าเป็นพาหะ
การที่พาหะมีสุขภาพแข็งแรงเป็นปกติ ส่วนใหญ่จึงไม่ทราบว่าตนเองเป็นพาหะสาเหตุที่ทราบอาจเป็นเพราะ
บังเอิญไปแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะ แล้วมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียเป็นครั้งแรกในครอบครัว ดังนั้นถ้าสามีภรรยาคู่ใดที่มีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมีย แสดงว่าทั้งสองคนอย่างน้อยต้องเป็นพาหะ
มีพี่ น้องหรือญาติร่วมสายโลหิตเป็นโรคหรือพาหะธาลัสซีเมีย กลุ่มนี้มีโอกาสจะมียีนธาลัสซีเมียได้มากกว่าคนทั่วไป และได้รับการแนะนำให้ไปรับการตรวจเลือดได้แก่การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างครบถ้วน(Complete blood count, CBC) ด้วยเครื่องวิเคราะห์เม็ดเลือดอัตโนมัติ ซึ่งจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับค่าฮีโมโกลบินและขนาดของเม็ดเลือดแดง การตรวจฮีโมโกลบินทำให้ทราบชนิดและปริมาณแต่ละชนิด (Hb typing)
ไปรับการตรวจเลือด และพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบินที่เข้าได้กับพาหะ
เม็ดเลือดแดงและฮีโมโกลบินของผู้ที่เป็นพาหะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างไร และตรวจโดยวิธีใด
ผู้ที่เป็นพาหะมีเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กกว่าธรรมดา รูปร่างและขนาดต่าง ๆ กัน ทราบโดยการตรวจ CBC ระดับฮีโมโกลบินปกติหรืออาจต่ำกว่าคนทั่วไปเล็กน้อย
เม็ดเลือดแดงปกติถ้าอยู่ในน้ำเกลือโซเดียม คลอไรด์ ความเข้มข้นร้อยละ 0.36 จะแตกหมดทำให้สารละลายใส แต่เม็ดเลือดแดงพาหะจะแตกไม่หมด ทำให้สารละลายขุ่น จึงสามารถใช้การทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดงชนิดหลอดเดียว (one-tube osmotic fragility test, OF) ที่ใช้น้ำเกลือความเข้มข้นดังกล่าวเพื่อแยกเม็ดเลือดแดงพาหะจากเม็ดเลือดแดงปกติ
ชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินต่างจากธรรมดา ทราบโดยการส่งตรวจชนิดและปริมาณแต่ละชนิดของฮีโมโกลบิน
ฮีโมโกลบิน อี จะตกตะกอนเมื่อทำปฏิกิริยากับสาร dichlorophenol-indophenol (DCIP) แต่ฮีโมโกลบิน เอ็ช ซึ่งพบในผู้ป่วยโรคฮีโมโกลบิน เอ็ช อาจตกตะกอนได้ด้วย
พาหะชนิดต่าง ๆ ของธาลัสซีเมีย
พาหะของธาลัสซีเมียมีหลายชนิด แบ่งเป็น 2 กลุ่มตามยีนที่เปลี่ยนแปลงไป คือ
พาหะของยีนกลุ่มแอลฟ่า ได้แก่
แอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของประชากรไทย
แอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 2 พบได้ประมาณร้อยละ 16 ของประชากรไทย
ฮีโมโกลบิน คอนสแตนต์สปริง พบได้ประมาณร้อยละ 4 ของประชากรไทย
พาหะของยีนกลุ่มเบต้า ได้แก่
เบต้า-ธาลัสซีเมีย พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของประชากรไทย
ฮีโมโกลบิน อี พบได้ประมาณร้อยละ 13 ของประชากรไทย
ข้อมูลข้างต้นเป็นอัตราเฉลี่ยของประเทศ การสำรวจแต่ละภาคจะได้ค่าแตกต่างกันออกไปบ้าง ในภาคเหนือ พบแอลฟ่า-ธาลัสซีเมียมาก ภาคตะวันออกเฉียงเหนือพบฮีโมโกลบิน อี มาก เช่นในจังหวัดสุรินทร์ สกลนครพบได้ถึงร้อยละ 50-60 ของประชากร จากการตรวจหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลศิริราชพบพาหะชนิดฮีโมโกลบิน อี ร้อยละ25
พาหะเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคในกรณีใด
พาหะจะเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคถ้าหากแต่งงานกับผู้ที่เป็นพาหะของยีนกลุ่มเดียวกัน แต่ถ้าแต่งงานกับผู้มียีนคนละกลุ่มกันหรือผู้มียีนปกติ จะไม่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเลย
คู่เสี่ยงสำหรับโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
คู่สามีภรรยาที่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ได้แก่
คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 กับแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเด็กบวมน้ำจากฮีโมโกลบิน บาร์ทส์
คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย กับเบต้า-ธาลัสซีเมีย เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย ชนิดโฮโมซัยกัส
คู่สามีภรรยาที่เป็นพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย กับฮีโมโกลบิน อี เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย ชนิดมีฮีโมโกลบิน อี
คู่สามีภรรยาที่ไม่ใช่พาหะแบบข้างต้นเป็นคู่สามีภรรยาที่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดไม่รุนแรง และคู่สามีภรรยาที่ไม่ใช่คู่เสี่ยง
เป้าหมายการตรวจกรองหาพาหะของธาลัสซีเมีย
การตรวจกรองหาพาหะของธาลัสซีเมีย (carrier screening) สำหรับประเทศไทย เป็นการตรวจหาผู้ที่เป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1, ชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมีย, และ ฮีโมโกลบิน อี เพื่อเป็นข้อมูลในการบอกอัตราเสี่ยงและหนทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง 3 โรคข้างต้น
รูปแบบ
การตรวจกรองหาพาหะสำหรับธาลัสซีเมียอาจทำได้ 2 รูปแบบ, ได้แก่
การตรวจกรองในประชากรทั่วไป (mass screening) ได้แก่ผู้ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ หรือก่อนวัยเจริญพันธุ์ (เช่น นักเรียนชั้นมัธยม)
การตรวจกรองในกลุ่มเป้าหมาย (target screening) เช่น คู่ชายหญิงที่กำลังจะแต่งงาน หรือคู่สามีภรรยาก่อนการตั้งครรภ์ หรือในระยะแรกของการตั้งครรภ์ (คืออายุครรภ์น้อยกว่า 16-20 สัปดาห์)
ในประเทศไทยยังไม่มีข้อมูลจากการวิจัยที่ชัดเจนว่าควรตรวจหาพาหะในช่วงเวลาใดของชีวิตจึงจะเหมาะสม ปัจจุบันทางกระทรวงสาธารณสุขมีคำประกาศนโยบายการส่งเสริม ป้องกัน และควบคุมโรคธาลัสซีเมีย โดยให้หญิงมีครรภ์ทุกคนได้รับการให้การปรึกษาทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย และได้รับการตรวจกรองหาพาหะโดยสมัครใจ(หากอายุครรภ์ไม่เกิน 16 สัปดาห์) และหากพบผลเลือดผิดปรกติให้ตามสามีเพื่อตรวจกรองทุกราย ถ้าผลการตรวจกรองผิดปรกติทั้งคู่ให้ทำการตรวจยืนยันว่าเป็นคู่สมรสเสี่ยงที่มีโอกาสมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงและได้รับการให้การปรึกษาในการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด โดยในปีงบประมาณ 2548 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้สนับสนุนงบประมาณในการดำเนินการตรวจกรองหญิงตั้งครรภ์และสามี ตรวจยืนยันเป็นคู่สมรสเสี่ยง ตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด และการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ในรายที่ตรวจพบว่าบุตรในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
วิธีการตรวจว่าเป็นพาหะหรือไม่
ในประชากรทั่วไปที่ไม่มีประวัติญาติพี่น้องเป็นโรคธาลัสซีเมีย การตรวจว่าผู้ใดเป็นพาหะเป้าหมายโดยวิธีตรวจกรอง (screening test) ได้แก่ การตรวจ OF ร่วมกับการตกตะกอนด้วยสาร DCIP หรือ CBC กับการตกตะกอนด้วยสาร DCIP ซึ่งทำได้ง่าย มีความไวสูงคือให้ผลบวกในพาหะที่ต้องการได้ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด ใช้เวลาไม่เกินหนึ่งชั่วโมงและราคาถูกหรือพอสมควร การที่ต้องใช้วิธีการตรวจกรองมากกว่าหนึ่งวิธีเพราะในปัจจุบันไม่มีการตรวจกรองวิธีหนึ่งวิธีใดที่สามารถครอบคลุมการตรวจหาพาหะที่เป็นเป้าหมายได้ทั้งหมด ส่วนการตรวจฮีโมโกลบินเพื่อให้ทราบชนิดและปริมาณแต่ละชนิด (Hb typing) ต้องใช้เครื่องมือและน้ำยาที่มีราคาแพง ผู้ทำการทดสอบต้องผ่านการอบรมและมีความชำนาญ รวมทั้งต้องใช้แพทย์และผู้เชี่ยวชาญช่วยแปลผลด้วย การตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินจึงเหมาะสำหรับใช้เป็นวิธีตรวจเพื่อยืนยัน (confirmatory test) ในกรณีที่การตรวจกรองเบื้องต้นให้ผลบวก
สำหรับการตรวจหาพาหะในผู้ที่มีญาติพี่น้องเป็นโรคมีโอกาสสูงที่จะตรวจพบผู้ที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมีย ดังนั้นเพื่อลดขั้นตอนในการตรวจ จึงควรใช้วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อเป็นการยืนยันเลย ได้แก่การตรวจนับเม็ดเลือดอย่างครบถ้วน (CBC) และการตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบิน
การตรวจเพื่อยืนยันว่าเป็นพาหะชนิดแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 1 ต้องทำการตรวจวิเคราะห์ยีนที่ระดับอณู เพราะผลการตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินไม่สามารถบอกแน่นอนได้ว่าเป็นพาหะชนิดแอลฟ่า -ธาลัสซีเมีย 1 หรือแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย 2 ชนิดโฮโมซัยกัส
ถ้าทางคู่สามีภรรยาเป็นพาหะที่เป็นคู่เสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคเบต้า-ธาลัสซีเมีย และเลือกใช้การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด ต้องทำการตรวจวิเคราะห์ยีนที่ระดับอณูว่าเป็นแบบใด ก่อนที่จะทำการตรวจเด็กในครรภ์ เนื่องจากยีนที่ทำให้เกิดเบต้า-ธาลัสซีเมียในประเทศไทยมีประมาณ 30 แบบ
ข้อควรทราบในการวินิจฉัยภาวะพาหะ
การตรวจกรองพาหะให้ผลบวกอาจไม่เป็นพาหะก็ได้ เพราะอาจมีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดผลบวกได้ เช่นภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็ก จึงจำเป็นต้องทำการตรวจยืนยันด้วยการตรวจชนิดและปริมาณฮีโมโกลบินเสมอ
ภาวะขาดเหล็ก นอกจากจะทำให้ซีดและเม็ดเลือดแดงมีการเปลี่ยนแปลงคล้ายธาลัสซีเมียแล้ว ยังอาจทำให้การตรวจปริมาณฮีโมโกลบินเพื่อวินิจฉัยพาหะชนิดเบต้า-ธาลัสซีเมียให้ผลลบลวงด้วย แพทย์อาจต้องส่งเลือดตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยภาวะขาดเหล็ก และอาจขอตรวจด้านธาลัสซีเมียซ้ำเมื่อรักษาภาวะขาดเหล็กหายแล้ว เพื่อให้การตรวจและการแปลผลถูกต้องแม่นยำขึ้น แต่ในกรณีหญิงตั้งครรภ์อาจทำการตรวจวิเคราะห์ยีนเนื่องจากไม่สามารถรอได้
เอกสารอ้างอิง
เสถียร สุขพณิชนันท์, วรวรรณ ตันไพจิตร, วันชัย วนะชิวะนาวิน, .จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์ การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียและภาวะพาหะ. ใน: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย วนะชิวะนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, บรรณาธิการ. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์หมอชาวบ้าน, 2547:80-94.
วรวรรณ ตันไพจิตร. โรคเลือดจางธาลัสซีเมีย. มูลนิธิโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียแห่งประเทศไทย ,2546
โครงการพัฒนาระบบสุขภาพสำหรับธาลัสซีเมีย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล. พาหะของธาลัสซีเมีย